我为群众办实事｜源头严控 DRG改革见证医保为民实效

河北新闻网讯（张欣媛、王晓业、田泽阳）深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度自身发展完善，不断提高基金使用效率的必然要求。DRG是我国医保支付方式改革的重要组成部分，作为国家级DRG付费方式改革试点城市，河北省邯郸市自2019年以来，就择优选取了邯郸市第一医院等4家三甲医院试运行DRG支付，通过改革促进医院主动控费，提高医疗服务质量，同时在医保支付政策上予以倾斜，让更多群众在享受适宜治疗技术的同时减轻医疗负担，实现医保患三赢。

“这份病案的患者是峰峰矿区一个8岁孩子，城乡居民医保，3月23日因急性化脓性阑尾炎住院，3月30日出院，共住院7天。根据病案记录，该患者的疾病编码和并发症编码登记出现了错误。我们将把所有抽查到有登记错误的病案和问题进行登记汇总，结束后统一报送。” 在华北医疗健康集团峰峰总医院，由邯郸市医保局牵头、市三甲医院医学专家为成员的专家组正在对该院一季度病案进行抽查，从专业角度入手，对出现主诊选择错误、编码错误、主要手术操作编码填写错误等问题进行查验，并登记出现错误的病理，汇总后报送市医保局。

“既要规避过度医疗，遏制攀升的医疗费用，又要体现医务人员的临床价值，激发医务工作者的工作积极性，DRG付费能够实现这种‘双赢’。我们从病案源头入手，及时排查问题、加强培训，稳步推行DRG试点工作。”邯郸市医疗保障局副局长张卫刚如实说。

推行DRG试点，关键有三部分工作：一是临床填的准，医生要按要求把病案首页填全、填准。这是确保病案首页的合格率与DRG入组率的重要前提。二是编码编得对，需要编码员按照ICD-10等要求，正确地将病案首页信息编码，“翻译”成医保可以识别的语言；三是信息传得全，这需要医院的信息中心来把关，对上传的信息进行审核、校对，保证信息传递的准确、全面。

“医务工作者是否能准确合规填写病案，医院的编码工作人员是否能够熟练、准确地进行编码，编码后的病案信息是否准确，这三项工作环环相扣，必须做到无缝衔接，才能实施好DRG。”邯郸市医疗保障局医药服务管理处处长王伟介绍，为确保DRG工作顺利开展，该局邀请国家局专家团队中的30余名专家成为专家咨询团队，帮扶指导试点工作，并随专家赴北京、沈阳、佛山等试点城市进行学习调研。成立了由局长为组长、4个试点三甲医院相关院领导为成员的DRG付费改革小组，定期召开会议，及时解决落实过程中出现的问题。领导小组下设技术组和专家组，技术组负责病案首页和编码质控、费用管理、数据维护、运行保障和成本管理，专家组由邯郸市三甲医院各科室临床医师组成，以季度为单位，对4家试点医院定期进行病案抽查，及时发现病案填写问题及医疗行为问题，并汇总报送邯郸市医疗保障局，确保病案填写合格率稳步提升。

除组织架构外，邯郸市医疗保障局还打出了一套组合拳。在政策宣传培训方面，为了让全市所有医院的医护人员了解DRG工作流程及意义，邯郸市加大培训力度，从各县（市、区）局医保工作人员，到所有医院科主任、护士长、编码员，市医保局根据不同岗位、不同工作内容，设置了相应的培训课程，有针对性地对其进行培训，提升他们对政策的了解。一年多来，邯郸市先后组织30余期培训会，4000余人参加培训。

在病案质控方面，邯郸市将提高病案质量作为DRG支付方式改革的重中之重。他们对全市二级及以上公立综合医疗机构既往三年历史数据进行了采集、清洗、入库和分组；邀请国家级专家对住院信息上传工作进行现场实操培训；确立了124人全市医保编码团队和16人的质控团队，培养本地队伍进行数据质量评估检查。同时对标国家信息平台技术标准，搭建了邯郸市DRG支付管理平台，完成数据采集及质控系统、分组系统、结算系统的开发和医疗机构信息系统接口改造工作，实现了DRG支付数据采集、质控、分组和结算的全流程信息化。此外，邯郸市还综合既往医保基金收支情况、结算费用信息，完成了权重、费率测算；参与了国家局信息平台联调测试，打通了DRG试点从国家到地方的系统落地工作。

“组织本地临床专家进行权重谈判，是推行DRG支付方式改革的一个重要环节。”邯郸市医疗保障局按照国家医保局制定的细分组标准，结合全市三年历史数据测算得出的基础权重表，采取本地临床专家自行博弈的方式，调整了22个学科、322个组的权重。同时结合DRG支付管理平台运行情况，多次召开专题推进会，讨论研究运行中存在的问题和院内绩效管理。除此之外，邯郸市医保局还要求试点医院制定病案首页 “三级质控”：一是入出院处，完善采集患者基本信息。二是临床科室质控小组，科主任是第一责任人，负责抽查本科室病案首页。三是病案统计科，负责抽查临床科室诊断、手术操作填写准确性及完整性。